作为获奖者之一，2017年1月9日赵志青应邀出席了国家科学技术奖励大会，受到习主席的亲切接见，与屠呦呦同台领受国家领导人颁发的科技奖励。作为我国血管外科的奠基人之一，手捧沉甸甸鲜红的国家级奖励证书，赵志青激动万分，并在自己的微信上写道：见了习主席，感受到了动力，加油!见了屠呦呦，感受到了执着，努力!赵志青作为景在平团队的主要成员之一，《微创治疗主动脉夹层》在国家科学技术奖励大会上获得国家科技进步二等奖。这是中国血管外科届有史以来获得的最高科技奖。证明他们的科研成果已登上世界巅峰。前不久，他们团队的“升主动脉夹层腔内微创治疗新技术”一文在国际血管领域顶级杂志Journal of The American College of Cardiology(JACC,影响因子17.759)发表，宣告升主动脉微创治疗禁区已首先由中国人突破。

　　冰冻三尺非一日之寒。赵志青1983年就读于上海第二军医大学，毕业后分配到我同一个单位-海军医学研究所，当上了一名部队门诊部医生。他不干寂寞，勤奋好学，敢于攀登医学科学高峰，除出色完成部队官兵基本医疗保障外，利用业余时间学习医学前沿科学，并以优异成绩考入第二军医大学长海医院血管外科研究生。从此，他与血管外科结下了不解之缘。经过20多年的艰苦卓越的临床探索，赵志青与景在平团队一起知难而进，刻苦攻关，敢闯禁区，终于功成名就。

　　赵志青是我师弟，作为师哥我感到无比自豪和欣慰。他用自己的行动和实力证明了自己，从他的简历就能看出他所走的路并不平坦，他所获得的荣誉是对他本人最好的评价和褒奖。

　　赵志青现任第二军医大学附属长海医院外科教研室主任，主任医师，教授，中国医师协会颈动脉疾病专家委员会主任委员，全军血管外科学组委员兼秘书长。国家医师资格考试长海考区总考官。曾在德国最先进的血管外科中心学习，师从世界著名的血管外科专家Muller及Raithel教授。擅长颈动脉疾病，以及下肢动脉闭塞、主动脉夹层，腹主动脉瘤、深静脉血栓的治疗。荣获中华医学科技奖一等奖1项，教育部科技进步一等奖1项，全军医疗成果一等奖两项,以及上海市教学成果二等奖1项。军队院校育才银奖，上海高校精品课程2项。发表SCI和核心期刊论文50余篇，是多种国内核心期刊的编委。主编专著3部，参编了我国第一部《血管腔内治疗学》。参与实施了国内第一例腹主动脉瘤和胸主夹层动脉瘤“腔内隔绝术”，在血管腔内微创治疗方面有坚实的基础。

　　一个个学术地位、一份份证书、一篇篇论文、一项项奖励、一本本专著都倾注着赵志青辛勤的汗水和对医学科学事业执着的追求。他对病人如亲人，想病人所想，急病人所需，帮病人所难。我介绍过许多病人去向他求医，事后都对他赞不绝口。我记得我曾介绍过河南三门峡一位女老板带着她亲戚去找赵志青看病，赵教授不仅耐心解释病情，讲清治疗道理，还千方百计为病人节约经费。这位女老板跟我说：我从来没有见过这么有耐心的大专家，赵教授和蔼可亲，平易近人，我要为他点一百个赞!今天我又带一位去年赵志青做过手术的腋下动脉瘤的台州病人复诊。走进他的诊室，我看到赵师弟脖子上围了一个颈托带领学生为病人诊疗疾病，见此一幕我眼泪禁不住夺眶而出。严重的颈椎病，让他痛苦不堪，即便如此他仍然带病坚持工作，我这个做师哥的真感到心酸。在他身上我体会到了“医者仁心”的真正含义。有无数医务工作者都是像他这样为人民的健康事业默默无闻地奉献自己的一切，在浩瀚的医学海洋里探索着无数未知领域。他们值得全人类的尊重和爱戴，是中国精英和脊梁!

　　借介绍赵志青教授之机，我把他2015年9月28日晚在“中国名医会诊群”里曾经为群里专家讲过的一课《疏通颈动脉，预防脑中风》与大家一起分享。这是我根据赵志青教授讲课录音整理的，供大家参考，也许对脑中风的预防、诊断与治疗有所帮助。

　　Carotid(颈动脉)一词来自于希腊Karotid，意思为昏沉倒地或阻塞导致深睡 。1905年Chiari(1851~1961)医生注意到颈动脉分叉处的溃疡性斑块(ulcerating plaques)与缺血性脑中风之间有密切的关系。中国现存脑卒中病人700多万，相当于中国香港2010年初的总人口数。 我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升， 接近GDP增长速度。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元，可造4-5艘航母。 原国家卫生部长卫生部长陈竺说：如果再不重视脑卒中防控工作，卫生部将犯历史性的错误。

　　颈动脉狭窄发病率较高，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。所有脑缺血中风的25%是由于颈动脉狭窄导致的。全国颈动脉超声筛查： 2010年85.5万例;2013年194.1万例;2010年至2013年间，颈动脉血管超声筛查总人数为548.63万例。其中中度狭窄(50%-69%)10.58万例，重度狭窄(70%-99%)6759例，颈动脉闭塞33591例。我们把中风分为缺血性和出血性中风两种。缺血性中风(即脑梗死)占80%：大量的临床资料统计表明，80%的脑梗死患者血管狭窄或闭塞的部位在颅外的颈内动脉及椎动脉;出血性中风占20%：是高血压、颅内动脉瘤破裂等颅内引起的。

　　颈动脉栓子脱落和供血减少是导致脑梗死的主要原因。在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%～37%。

　　当颈动脉狭窄率大于30%时，溃疡斑块的发生率19.4%，明显高于狭窄率小于30%的(3.12%)，当颈动脉狭窄率超过70%时，溃疡斑块的发生率提高至31.66%，

　　不稳定性斑块是颈动脉狭窄引起脑卒中的主要发病机制。

　　中风有哪些预兆呢?70%的病人有预兆，比如记忆力减退、视力下降、黑矇、一侧肢体无力、言语含糊、流口水、摔倒等;30%在中风前没有症状，但60岁以上(男性50岁)，有中风家族、有吸烟史，有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病病史，下肢动脉硬化病人。

　　中风早期无症状，多数只是在进行冠状动脉造影或颈部血管多普勒超声检查时偶然发现，部分表现为颈部血管杂音。小中风有脑短暂缺血性发作(TIA)，如缺血发生在颈动脉系统，则表现为突发的肢体无力或瘫痪、感觉障碍、失语、单眼短暂失明，有时有短暂的意识障碍;如缺血发生于椎动脉系统，则表现为眩晕、复视、步态不稳，有时出现耳鸣、听力障碍、吞咽困难等。

　　“RIND”如果这种现象持续时间超过24小时，在医学上称为“可逆性缺血性神经功能障碍”。进而导致脑梗死，脑组织缺血严重引起完全性卒中，神经功能障碍不能恢复，致残或致死。

　　我们说：“小中风不治，大中风易至，一个人中风，全家瘫痪。”全家都要关注中风。

　　颈动脉狭窄的诊断，我们采取超声检查、二维超声(US)、经颅多普勒超声(TCD)、双功经颅彩色多普勒超声(TCCD)、螺旋CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)。

　　颈动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、颈动脉内膜切除术Carotid Endarteractomy CEA，颈动脉支架成形术Carotid Artery Stenting CAS，旁路手术。其他治疗一是改变生活方式，戒烟，少酒，控制体重，低盐饮食等;二是内科治疗，如抗血小板聚集药、降脂药、钙拮抗剂降压药、ACEI降压药;三是抗氧化、抗炎、vitB12，中医中药等。

　　颈动脉切除安全有效，这要取决于手术者的熟练程度、患者的经济条件和医院的设备条件。

　　2008年6月22日，卫生部部长陈竺在全国脑卒中会议上指出，颈动脉狭窄是引起脑卒中的重要原因，内膜切除是治疗颈动脉狭窄的有效方法。

　　疏通颈动脉的最终目的是预防中风，研究证实颈动脉支架成形术和颈动脉内膜切除术，能有效预防中风的发生!

　　我建议，所有年龄超过60岁的老年人，尤其有吸烟习惯的，伴有高血压、糖尿病或有冠心病、下肢动脉硬化闭塞症等疾病的，以及有中风家族史的老年人，每年都应进行一次颈部动脉的多普勒超声检查。

　　动脉粥样硬化性颈动脉狭窄占缺血性脑卒中发病的20%。研究表明，在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%～37%。对颈动脉狭窄的干预治疗是一级和二级预防缺血性脑卒中的基本措施。随着药物治疗水平与外科干预手段的进步，尤其是斑块稳定性在颈动脉狭窄发病中的作用被逐渐认知以及血管腔内技术的发展，使当前血管外科的治疗有更多的选择和争议，本文将总结当前对于颈动脉狭窄治疗的最新观点，结合自身临床实践经验，对颈动脉狭窄治疗的选择做如下讨论。

　　目前颈动脉狭窄治疗标准

　　颈动脉狭窄的治疗方式主要包括内科保守治疗与外科手术治疗，后者包括如颅内外动脉吻合术、颈动脉血管旁路术、颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架成形术(CAS)等。对于不同类型的颈动脉狭窄的患者(根据狭窄程度、症状性或无症状性等进行分类)选择治疗与否或者选择何种治疗方式一直是争论的焦点。2011年颁布的颅外颈动脉狭窄治疗指南对颈动脉狭窄的治疗进行了归纳总结，规范了颈动脉狭窄患者的筛选、诊断和治疗。内科治疗上，推荐对所有颈动脉狭窄患者行抗栓、降脂治疗，同时建议患者戒烟、控制血压与血糖、改善生活习惯等。对外科干预的选择认为2周之内的短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中，在没有禁忌症的情况下，建议早期血管重建。而小于50%的颈动脉狭窄、慢性全段闭塞、严重脑功能障碍的患者，不推荐进行外科干预治疗;在症状性颈动脉狭窄患者，无创影像学手段提示狭窄程度>70%或血管造影提示狭窄程度>50%，估计围手术期卒中或死亡率小于6%时，推荐行CEA，同时推荐CAS作为CEA的候选措施。而对于无症状患者，狭窄程度超过70%，且围手术期卒中和死亡率较低时，建议行CEA。对老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，建议首选CEA;对于颈部条件不适合手术的患者，建议首选CAS;对于血管造影提示颈动脉狭窄60%、超声提示70%的无症状患者，可考虑行预防性CAS。

　　斑块稳定性对颈动脉狭窄治疗的影响

　　1、狭窄程度是否是颈动脉狭窄手术的唯一参考标准

　　既往对颈动脉狭窄患者的分类与治疗方式选择中，均将颈动脉狭窄程度作为主要参考标准，进而认为高龄、吸烟、高血压、高血脂等血管疾病的危险因素均是通过影响颈动脉狭窄度程度来决定颈动脉狭窄患者的症状表现。此外，有研究表明，在无症状颈动脉狭窄的患者中，当狭窄程度在60%-99%时，中风发生的年风险率在2%-2.5%之间;而对于狭窄程度大于70%的症状性颈动脉狭窄患者，中风发生的年风险率在10%-15%之间。近几年，随着药物研究及疾病诊治水平的进步，人们已经逐渐认识的，单纯依靠狭窄程度决定颈动脉狭窄患者的病情和治疗策略具有诸多弊端，它无法准确预测患者手术治疗风险与预后，不能提供更多患者病情的个性化信息。近几年，越来越多的人将颈动脉斑块稳定性与狭窄程度作为评价颈动脉狭窄患者病情的主要指标。但是在我国，狭窄程度仍然是决定颈动脉狭窄患者治疗方式的唯一指标。

　　2、斑块稳定性的评价对颈动脉狭窄治疗的影响

　　颈动脉“不稳定性斑块”是指所有可能快速发展造成脑血管事件发生的易于破裂或形成血栓斑块，因此斑块稳定性在颈动脉狭窄患者脑血管事件的发生中能够发挥一定程度的作用，随着认识与研究的深入，这种作用也越来越多的被人们重视。Fisher等通过对颈动脉斑块的病理生理学研究后认为，颈动脉斑块的稳定性主要由斑块的成分与形态决定，稳定性斑块可降低颈动脉狭窄患者脑卒中发生的概率，而不稳定性斑块即使较低程度的狭窄，也易造成斑块的破裂、血栓形成等，最终导致脑血管事件的发生。

　　早期、准确、无创的评估斑块的稳定性成为颈动脉狭窄性疾病的研究热点。随着检查技术手段的进步，尤其是超声、CTA、MRA等技术的普及，越来越多的颈动脉狭窄患者被早期诊断，并且在长期的实践总结中，形成了对斑块稳定性评判的五条主要标准和五条次要标准。然而，这些结论当时并没有被纳入颈动脉狭窄治疗的指南中。随着研究的深入，颈动脉斑块被分为两类：硬斑与软斑，诸多证据表明，软斑中风的发生率更高。软斑易于发生表面溃疡，研究表明，在动脉造影显示的斑块表面溃疡与组织学上不稳定斑块有明显的相关性 ，是脑卒中的独立预测因子，且已经被视为症状性颈动脉狭窄患者的危险因素。颈动脉超声能够识别富含脂质的无回声斑块磁共振成像能发现脂核和斑块内出血，但需要进一步研究来证明是否这些能够预示卒中的发生。在临床实践中，超声可初步筛查患者是否有颈动脉粥样硬化斑块以及对狭窄程度做初步的评估，但经验和操作技能是决定该检查准确性的最重要因素且主要取决于检查者的主观判断，此外，超声检查无法准确评估斑块的组成成分，因此对于狭窄程度大于50%的患者还需行CTA和MRA来进一步判断斑块的特征，以对斑块稳定性做出评价。有研究发现，颈动脉狭窄程度与溃疡斑块发生率呈正比关系。这样的结果表明随着狭窄程度的加重，颈动脉斑块的软斑特性愈加显著，斑块逐渐趋于不稳定。但是临床中同样发现，颈动脉斑块会随时间推进而逐渐钙化，其硬斑的特性愈加显著，斑块逐渐趋于稳定。这两种看似矛盾的观点是当前关于颈动脉斑块自然病理过程争论的焦点，寻找其中的一个平衡点是当前许多有针对性的研究的目的。目前由于证据的缺乏，斑块稳定性对于颈动脉狭窄治疗的选择并没有形成明确的指南，但通过研究稳定性斑块和不稳定性斑块病理发展过程中的区别，在疾病早期进行干预使得斑块变得更为稳定，降低脑血管事件发生的概率的观点已经得到认可，并在颈动脉狭窄药物治疗的改进中起到关键作用。

　　颈动脉狭窄的药物治疗

　　既往关于颈动脉狭窄诊治研究的大型试验中(如ESCT、NASCET、ACAS、ACST等)，药物治疗部分仅用阿司匹林，并未设置其他药物的相关对照。目前认为，颈动脉狭窄药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素。最新的关于颈动脉狭窄治疗的建议中认为，所有颈动脉狭窄患者需要进行针对性药物治疗包括抗血栓化、降血脂等，同时接受血管系统疾病常规的内科治疗策略。在抗血小板药物治疗中，阿司匹林在无症状颈动脉狭窄患者中推荐剂量为(81-325mg/天)，而在症状性颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林与双嘧达莫缓释片联合应用。近年来，颈动脉狭窄药物治疗的最大改进是降脂药物的使用。通过SPARCL试验发现，相比于对照组，使用阿托伐他汀(80mg/天)的患者中风发生率减少33%，心血管事件发生率减少43%，颈动脉再重建率减少56%。降脂药物不仅通过降低血脂含量，减缓动脉粥样硬化的程度与速度，其广谱抗炎以及稳定已形成斑块的作用也得到越来越多的认可。所以，美国血管外科学会(SVS)在指南中推荐CEA围手术期及术后常规应用他汀类药物，而不以是否合并高脂血症作为应用指征。针对颈动脉狭窄药物治疗的进步，提出一种“最佳药物治疗”(OMT或BMT)的概念，Merwick等人分析了11个中心的2770名TIA患者给予不同药物处理的结果后发现，术前使用他汀类药物治疗的患者7天中风率为3.8%，显著低于未使用他汀类药物的患者(13.2%)。在CHANCE试验中，双抗血小板药物联合应用的症状性颈动脉狭窄患者，其中风发生率为8.2%，显著低于单用抗血小板药物的患者(11.7%)，并且没有发生出血事件的升高。目前，国内对于颈动脉狭窄外科干预的指征中，70%的狭窄是一个明确的分界。针对以上的结论，由于药物治疗手段的进步对颈动脉狭窄治疗效果的提升显而易见，那么70%的颈动脉狭窄是否可以通过药物治疗达到预防中风的目的?正在进行的CREST2试验将对现代药物治疗手段对于颈动脉狭窄外科干预的指征是否需要调整进行对比研究。除了狭窄程度，其他因素如斑块稳定性、年龄、性别等因素是否也会影响颈动脉狭窄的治疗效果需要更多的证据进行说明，从而进一步完善当前对于颈动脉狭窄的治疗指南。

　　颈动脉狭窄的外科治疗方法的选择(CEAvs CAS)

　　1、颈动脉狭窄CEA治疗的指征是否需要调整

　　欧洲血管外科学会(ESVS)于2005年发起了ESVS指南计划，提出狭窄程度>70%的有症状患者是CEA的绝对适应证，狭窄程度>50%的有症状患者很可能是CEA的绝对适应证(A级推荐)。近年来，阿司匹林抵抗的临床报道越来越多见，出现了许多检测血小板功能的方法，其他抗血小板药物如氯吡格雷、西洛他唑、前列环素等在CEA围手术期及术后随访期的应用受到重视。Payne等在接受CEA治疗的患者的研究中发现，氯吡格雷组栓塞发生率(2.2%)显著低于安慰剂组(18.5%)，相当于相对风险降低了近10倍。Yoshimoto等发现CEA术后应用西洛他唑可以降低术后再狭窄率，降低同侧脑梗发生率，并可以减慢对侧颈动脉狭窄的进展。这些药物的临床应用，将提高CEA的安全性，减少术后卒中等终点事件发生率，这会在多大程度上影响适于CEA治疗的有症状的颈动脉狭窄人群?低于50%狭窄度的患者是否可能因CEA更加安全，而使得风险-效益比发生改变，从而能从CEA受益?McGirt等在进行的1项为期10年的研究中发现，CEA患者围手术期服用他汀类药物治疗后，心血管事件发生率为4%，而未接受治疗者为15%;他汀明显降低了围手术期脑梗发生率、全因死亡率;采用多因素分析，他汀药物能使脑梗发生率降低3倍，死亡率降低5倍。这一治疗策略的改变会否改变颈动脉狭窄的药物治疗和CEA治疗的格局?是否一部分有症状的中度(50%-69%)颈动脉狭窄由药物治疗即可以达到CEA相似的预防卒中的效果?还是相反的，由于他汀类药物的应用提高了CEA的安全性，使得CEA可能用于一部分有症状的低于50%狭窄度的患者?

　　2、CAS与CEA的研究与争议

　　自从1980年报道了第一例CAS，以及后来出现的各种脑栓塞保护装置进一步推动了这一手术方式的推广，对于CEA难以处理的颈动脉狭窄病变以及开放手术高危病例，CAS显示了独特的腔内、微创优势。但是，CAS一直以来被认为是CEA的一种补充手术方式，它能否和CEA一样，成为治疗颈动脉狭窄同等选择呢?围绕两者一系列的RCT实验形成了一系列的专家共识与学科指南，为进一步指导颈动脉狭窄外科治疗提供了重要的数据支持。对于存在CEA高危风险的有症状的重度颈动脉狭窄患者，SAPPHIER试验结果认为，CAS的效果不比CEA差，CAS可替代CEA治疗。针对无CEA高危风险的有症状重度颈动脉狭窄患者，目前最大的临床试验CREST试验结果发现：对于有症状性颈动脉狭窄患者，主要终点事件发生率在两种治疗方式之间并无显著差异;但是如果单看围手术期脑梗+死亡率，CAS组高于CEA组，CEA心梗发生率略高于CAS组，但两者之间并无显著差异。单独研究脑梗发生率(围手术期和长期随访的同侧脑梗)，CAS和CEA结果也无明显差异。所以综合以上结果，指南推荐对于不存在CEA高危风险的有症状重度颈动脉狭窄，CAS可以作为CEA同等的治疗选择，但要考虑颈内动脉的口径、围手术期脑梗和死亡风险等因素。针对无症状颈动脉狭窄患者，学者设计了CREAT-2临床试验，将无症状高度颈动脉狭窄患者随机分为手术治疗组(CEA或CAS)和药物治疗组，该试验仍在进行中。有学者预言，未来随着多靶点药物治疗的进步，无症状颈动脉狭窄接受手术治疗(CEA或是CAS)的会越来越少。

　　3、选择CEA或CAS的临床经验

　　对于CEA和CAS的选择问题，现在的结论仍然比较模糊，目前主流的观点认为高度颈动脉狭窄(>70%)的外科治疗中，CAS逐渐取得与CEA同等的治疗地位，甚至有人认为随着颈动脉支架和脑栓塞保护装置的改进，CAS终将取代CEA，预言未来血管外科医生将逐渐放弃CEA而接受CAS。但是，在既往的临床研究中我们将高度颈动脉狭窄定义为>70%，再严重就是完全闭塞;如果我们将>70%的颈动脉狭窄做进一步亚群的划分，例如划分为70%~84%的重度颈动脉狭窄，和85%~99%的接近闭塞的颈动脉狭窄，是否CAS和CEA在这两个亚群患者中会出现不同的临床结果?由于存在脑栓塞保护装置通过时可能造成的栓子脱落、围手术期的支架切割效应、远期支架内再狭窄的问题等，那么接近闭塞的颈动脉狭窄病变(85%~99%狭窄率)在CAS术中、术后是否有更高的风险?

　　根据现有国际专业指南的推荐，结合国人特点与自身临床实践经验总结，对于颈动脉狭窄CEA或CAS术式的选择，我有如下经验可供探讨：适合使用CEA术式的情况：(1)颈内动脉纤细，需用补片;(2)颈内动脉完全闭塞;(3)近期内反复TIA,斑块不稳定;(4)颈内动脉内血栓形成;(5)颈动脉与主动脉弓夹角过小;(6)颈内动脉扭曲成角;(7)腹主动脉或双侧股动脉闭塞。适合CAS的情况：(1)颈动脉分叉位置高;(2)颈内动脉狭窄位置高;(3)颈总动脉狭窄;(4)心肺功能差，不能耐受麻醉;(5)内膜切除术后再狭窄;(6)放射性损伤：放射原因引起的颈动脉狭窄、颈动脉狭窄合并颈部皮肤放射性损伤;(7)颈动脉狭窄合并颈动脉夹层或颈动脉瘤分叉处合并颈外动脉狭窄。

　　展望

　　颈动脉狭窄由于其病情多发、危害严重，关于其治疗的研究是国际上开展较为早期全面的疾病研究之一，有一系列经典、权威的临床试验为此类疾病的诊治提供数据与理论依据。在经历了药物、开放手术、腔内微创治疗的逐步演变过程后，期望形成一个世界范围内细致全面的规范化治疗指南。但是，随着医疗水平的不断发展，对颈动脉狭窄的困惑和争论也越来越多，需要后续开展条件更为精细的临床研究，来支持变化多样的病变特点和临床情况。另外，由于中国人在解剖与自身其他条件上与欧美国家人群有显著差异，需要对国内人群展开RCT临床试验，以便为更好地了解我国颈动脉狭窄的治疗现状，提供适合中国人病变特点的治疗策略。